Договор на оказание платных медицинских услуг

Договор на оказание платных медицинских услуг трехсторонний с участием Заказчика

 

До заключения договора Исполнитель в доступной форме уведомляет Потребителя о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя, а также о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

 

Договор на оказание платных медицинских услуг

 

г. Керчь                                                                                                              « ____ »_________________20____г.

 

Пациент (Потребитель)

(ф.и.о. физического лица)

Паспорт серия _______ № ____________ Выдан «___» _____________ ______ года, зарегистрирован __________________________________________________________________________________________

Телефон: +7 (9___) _____ — ____ — ____     e-mail: ______________________________________________,

Заказчик (физическое лицо: ФИО данные паспорта, дата рождения, регистрация)

и  ООО «ДентАли», свидетельство о государственной регистрации юридического лица, выдано МИФНС № 7 по Республике Крым 16.05.2017 г . в лице Генерального директора Джалал Али Мунир Абдулхалик , действующего на основании Устава и лицензии № ЛО-82-01-000686 от 08 сентября  2018 г., выданной Министерством здравоохранения Республики Крым на осуществление медицинской деятельности при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: сестринскому делу, рентгенологии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранении и общественному здоровью; ортодонтии; стоматологии детской; стоматологии ортопедической; стоматологии терапевтической, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», далее совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем.

Предмет договора

1.1 Исполнитель обязуется оказать пациенту платные медицинские услуги, Пациент – принять, а Заказчик —  оплатить оказанные услуги по прайсу Исполнителя в соответствии с условиями Договора.

1.2 Настоящий договор обеспечивает реализацию прав Пациента на получение платных медицинских услуг в ООО «ДентАли» в соответствии с ППРФ от 4 октября 2012 г. N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» и ФЗ N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

  1. Условия и сроки предоставления платных медицинских услуг

2.1 Основанием для предоставления платных медицинских услуг является добровольное желание Пациента получить медицинские услуги за плату при наличии медицинских показаний и технической возможности для оказания медицинских услуг, а Заказчика – оплатить оказанные услуги по прайсу исполнителя.

2.2. Лечащий врач, назначаемый по выбору пациента, в соответствии с медицинскими показаниями и возможностями, после предварительного собеседования и осмотра Пациента, устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты диагностики и лечения, последствия лечения и предполагаемые результаты, степень риска лечения и возможные осложнения, информирует об этом Пациента и получает его Информированное добровольное согласие, составляет и согласовывает со Сторонами договора Предварительный план лечения, после чего проводит комплекс диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с Предварительным планом лечения.

2.2 Настоящий Договор вступает с силу с момента его подписания и заканчивается выполнением Сторонами обязательств по договору или после расторжения в соответствии с условиями Договора или законами РФ.

2.3. Срок оказания Услуг зависит от состояния здоровья Пациента, периода, необходимого для качественного и безопасного оказания услуг, графика визитов Пациента, расписания работы врача и указывается в приложениях к Договору — Предварительном плане (планах) лечения. Срок устранения претензий по договору назначается пациентом равным 3 месяцам.

2.4. Перечень оказываемых медицинских услуг указывается в Предварительном плане лечения, являющимся приложением к настоящему Договору, который составляется письменно после обследования и диагностики и который может изменяться по согласованию сторон и по медицинским показаниям.

2.5. Подписывая Договор, Пациент и Заказчик подтверждают, что предварительно ознакомились с перечнем и стоимостью оказываемых услуг, положением о гарантиях, а также правилами, порядками, условиями, формами оказания медицинских услуг и их оплаты, с правилами поведения пациентов в клинике ООО «ДентАли».

  1. Права и обязанности сторон

3.1 Исполнитель обязан:

3.1.1. Оказывать платные медицинские услуги в соответствии с медицинскими показаниями Пациента.

3.1.2. Обеспечить соответствие предоставляемых медицинских услуг стандартам и требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.

3.1.3. Ознакомить Пациента с подробной информацией о предоставляемых медицинских услугах, планом лечения и стоимостью услуг. При изменении плана лечения и стоимости услуг проинформиро­вать Пациента и предоставить дополнительные услуги с его согласия или расторгнуть договор по инициативе потребителя при несогласии Пациента с рекомендациями врача, несоблюдение которых может повлечь негативные последствия для здоровья пациента.

3.2 Пациент обязан:

3.2.1. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, в том числе: выполнять устные и указанные в Памятке пациента рекомендации и назначения лечащего врача, сообщать необходимые сведения о своем состоянии здоровья; соблюдать график визитов для диагностики, лечения и плановых осмотров.

3.2.2. Подписывать Информированное добровольное согласие на оказание медицинских услуг, Предварительный план лечения, Акт приемки-сдачи оказанных услуг и иные Приложения к настоящему договору.

3.2.3. Явиться на прием к врачу за 10 мин. до назначенного времени.

3.2.4. Во время действия настоящего Договора не использовать препараты, назначенные специалистами других лечебных учрежде­ний и не получать стоматологических услуг в других клиниках без предварительного уведомления Исполнителя (за исключением экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях).

3.2.5. В случае изменения состояния здоровья, связанного, с точки зрения Пациента, с проведенными Исполнителем медицинскими манипуляциями, немедленно сообщить об этом лечащему врачу или администратору Исполнителя, и, в случае необходимости, прибыть на консультацию и лечение к Исполнителю.

3.2.6. При отказе от продолжения лечения у Исполнителя, Пациент обязан письменно уведомить об этом и расторгнуть Договор, предварительно оплатив оказанные услуги и все фактически понесенные Исполнителем затраты по Договору.

3.2.7. После завершения каждого этапа оказания услуг подписать Акт выполненных услуг.

3.2.8. Посещать клинику Исполнителя 1 раз в 3 месяца для бесплатного планового профилактического осмотра.

3.2.9. Неукоснительно соблюдать установленные Исполнителем правила поведения и условия гарантии.

3.3 Исполнитель имеет право:

3.3.1. Изменять по медицинским показаниям и экономическим причинам предварительный план, вид, объем, сроки и стоимость платных медицинских услуг.

3.3.2. Направлять Пациента с его согласия в другие медицинские организации или привлекать для консультаций и лечения специалистов из них для проведения дополнительных медицинских услуг, которые осуществляются за отдельную плату.

3.3.3. Установить гарантийные обязательства и сроки службы на оказанные услуги в соответствии с Приложениями к настоящему Договору и «Положением о гарантиях» в ООО «ДентАли».

3.3.4. Расторгнуть данный Договор по инициативе потребителя при несогласии Пациента с предложенным Исполнителем планом лечения, его стоимостью, внесенными Исполнителем в план лечения изменениями по содержанию, срокам и стоимости медицинских услуг, при невозможности оказать в данном клиническом случае необходимую Пациенту медицинскую услугу.

3.3.5. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день приема Исполнитель вправе направить Пациента (с его согласия) к другому специалисту соответствующего профиля и квалификации, или увеличить сроки оказания услуг.

3.3.6. Отсрочить или отменить оказание услуги (в том числе в день назначения) и изменить сроки оказания услуг в случае обнаружения у Пациента медицинских противопоказаний как со стороны полости рта, так и по общему состоянию здоровья.

3.4 Пациент имеет право:

3.4.1. Получать информацию о состоянии своего здоровья, о результатах оказания медицинских услуг, о действии лекарственных пре­паратов и их побочных проявлениях.

3.4.2. Получить выписку из своей медицинской документации, описание и копии результатов обследований.

3.4.3. Отказаться от услуг Исполнителя посредством предоставления письменного отказа от лечения при условии полной оплаты выполненных по Договору платных медицинских услуг и всех понесенных Исполнителем затрат по договору.

3.5. Заказчик обязан:

3.5.1. Подписывать Информированное добровольное согласие на оказание медицинских услуг, Предварительный план лечения, Акт приемки-сдачи оказанных услуг и иные Приложения и дополнительные соглашения к настоящему договору.

3.5.2. После подписания плана лечения предоставить Исполнителю Гарантийное письмо, свидетельствующее о обязанности оплаты платных медицинских услуг Исполнителя в соответствии с подписанным сторонами Предварительным планом лечения и иными приложениями к Договору.

3.5.3. Оплатить все оказанные Пациенту услуги в соответствии с условиями настоящего договора.

  1. Порядок оплаты

4.1 Заказчик производит оплату медицинских услуг по прайсу Исполнителя на день оплаты услуг одним из следующих способов: наличными денежными средствами в кассу, безналичным перечислением денежных средств на расчетный счет, с использованием платежного терминала Исполнителя и банковских карт.

4.2 С согласия пациента и заказчика медицинские услуги по плану лечения могут быть оплачены в полном размере предоплатой или путем внесения аванса. При расторжении договора делается перерасчет за фактически оказанные услуги и возврат остатка аванса заказчику.

4.3 В случае изменения стоимости оказываемых исполнителем платных медицинских услуг по прайсу в процессе лечения делается перерасчет по предварительному плану лечения с учетом этих изменений и повторное согласование Сторонами. Гарантия сохранения стоимости услуг по плану лечения сохраняется только при внесении предоплаты за предполагаемые по плану лечения услуги.

4.4. При досрочном расторжении Договора Исполнитель возвращает аванс Заказчику в течение 10 рабочих дней с момента расторжения договора с учетом оплаты фактически оказанных услуг и всех понесенных Исполнителем затрат.

4.5. При неоплате Заказчиком стоимости оказанных медицинских услуг без предварительного письменного согласования в дополнительном соглашении к Договору рассрочки оплаты с Исполнителем, за каждый день просрочки со дня фактического оказания Исполнителем медицинских услуг, Заказчик оплачивает пени в размере 1% стоимости неоплаченных медицинских услуг. Уплата пени не освобождает Пациента от оплаты оказанных услуг и в счет оплаты услуг не засчитывается.

  1. Ответственность сторон

5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с текущим разделом настоящего договора. В случаях, неурегулированных данным разделом, стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

5.2. В случае неблагоприятного исхода лечения в связи: с нарушением врачебных рекомендаций и режима лечения; с возникновением предполагаемых осложнений; при не наступлении результата лечения по причинам, возможность возникновения которых была указана и согласована Сторонами при получении Информированного добровольного согласия на оказание платных медицинских услуг и иных приложений к настоящему Договору, предъявления претензий по качеству оказания медицинских услуг после вмешательства третьих лиц в гарантийную стоматологическую конструкцию или после получения в другой клинике стоматологических услуг, способных прямо или косвенно повлиять на гарантийную стоматологическую конструкцию, а также после истечения сроков гарантии и сроков службы овеществленных результатов услуг, Исполнитель ответственности не несет.

5.3. Нарушение Пациентом правил поведения в клинике Исполнителя, повторное опоздание Пациента более чем на 15 минут или неявка на прием без уважительной причины и уведомления Исполнителя не позднее чем за 24 часа, невыполнение рекомендаций и назначений врача, появление в клинике Исполнителя в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, а также нарушения Пациентом обязательств, предусмотренных пунктами настоящего Договора, являются основанием для расторжения договора по инициативе Потребителя и прекращения гарантийных обязательств по всем ранее оказанным Исполнителем платным медицинским услугам, если данные действия пациента могут стать причиной наступления факторов, препятствующих оказанию безопасной и качественной медицинской помощи и снизить качество ранее оказанных услуг.

5.4. В случае неоплаты Заказчиком оказанных Пациенту платных медицинских услуг, обязанность их оплаты в соответствии с условиями настоящего Договора переходит к Пациенту.

5.5. Заказчик имеет право передавать свои полномочия по оплате услуг и подписанию приложений к Договору Пациенту или третьему лицу путем выдачи ему доверенности на данные действия в простой письменной форме или заверенной нотариально.

5.6. Стороны освобождаются от ответственности за неисполнение (ненадлежащее исполнение) обязательств по договору, если причиной такого неисполнения (ненадлежащего исполнения) является чрезвычайное и непредотвратимое обстоятельство (непреодолимая сила).

  1. Порядок разрешения споров

6.1. Понимая субъективность оценки эстетического и косметического результатов медицинских услуг, в случае возникновения разногласий по вопросу качества оказанных услуг, стороны договорились проводить оценку результатов оказанных услуг путем оценки результатов на совместном заседании Пациента, Заказчика и Врачебной Комиссии Исполнителя, в том числе с привлечением сторонних специалистов. Все претензии Стороны оформляют в письменном виде.

6.2. Претензионный порядок рассмотрения споров обязателен. При не достижении согласия сторон в досудебном порядке, споры разрешаются в соответствии с действующим законодательством РФ в суде по месту нахождения Исполнителя.

  1. Прочие условия

7.1. Перечень, сроки, объем и стоимость мед. услуг согласовываются сторонами письменно в приложениях к Договору.

7.2. Оригиналы медицинских документов Исполнителя Пациенту не выдаются. По письменному требованию Пациента ему предоставляется выписка из медицинской документации. Качество оказанных услуг должно соответствовать Договору.

7.3. Подписывая настоящий Договор, Пациент и Заказчик наделяют Исполнителя правом, при необходимости, провести оценку качества и эстетического результата оказанных Пациенту медицинских услуг, разрешая при этом передачу врачам, проводящим оценку качества, персональных данных и информации о состоянии своего здоровья, содержащейся в медицинской карте с условием сохранения конфиденциальности персональных данных и медицинской тайны.

7.4. Подписывая настоящий Договор, Пациент и Заказчик, в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона № 152-ФЗ “О персональных данных”, дает свое согласие на обработку персоналом ООО «ДентАли» своих персональных данных, включающих: полные реквизиты организации, фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны и адреса электронной почты, реквизиты полиса ОМС(ДМС), данные о состоянии своего здоровья и иные персональные данные в медико-профилактических целях, для установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, в целях уведомления об услугах и акциях по почте, электронной почте и сотовой связи посредством телефонных звонков и СМС. В процессе оказания медицинской помощи Пациент дает право Исполнителю передавать свои персональные данные, фотографии и сведения, составляющие врачебную тайну, третьим лицам в интересах своего обследования и лечения. Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано в письменном виде — заказным письмом.

7.5. Все приложения и дополнительные соглашения, указанные в настоящем Договоре и созданные Сторонами в процессе действия Договора, рассматриваются Сторонами как неотъемлемые составные части настоящего Договора.

7.6. Подписывая данный Договор, Пациент и Заказчик подтверждают, что делают это сознательно и добровольно, без принуждения и давления обстоятельств, имея альтернативные варианты выбора врача и лечебного учреждения, ознакомлены и согласны с правилами поведения пациентов в клинике Исполнителя, с Правилами оказания медицинских услуг, их перечнем, сроками их оказания и стоимостью, с «Положением о гарантиях» в клинике Исполнителя.

  1. Гарантийные сроки и сроки службы, установленные Исполнителем на овеществленные результаты услуг:

На постоянные пломбы, несъемные постоянные ортопедические конструкции, дентальные имплантаты (установленные Исполнителем) – 1 год. На все виды съемных протезов – 6 месяцев. На лечение и протезирование зубов, на которых ранее были пломбы и коронки, установленные не в клинике Исполнителя – 6 месяцев. На лечение и постоянное протезирование зубов, каналы которых ранее уже были пролечены не в клинике Исполнителя — 1 неделя. На любые временные ортопедические конструкции – 2 недели, на временные пломбы – 3 дня. Сроки службы всех постоянных пломб и стоматологических конструкций составляют 2 года, съемных протезов – 1 год, всех временных протезов – 2 недели, временных пломб – 7 дней.

Гарантийные сроки устанавливаются только на услуги, имеющие овеществлённый результат: пломбы, вкладки, реставрации, несъемные и съемные зубные протезы, имплантаты и т.п. На профессиональную гигиену, отбеливание, хирургические манипуляции и прочие не овеществлённые результаты услуг гарантии выражаются в качественном оказании услуг. Гарантийные обязательства на все овеществленные результаты услуг полностью утрачиваются при нарушении Пациентом правил поведения в клинике, условий настоящего Договора и врачебных рекомендаций. Полная информация о сроках и условиях гарантии, сроках службы овеществленных результатов услуг Исполнителя содержится в «Положении о гарантиях» на интернет-сайте www.doctorstom.ru и на информационном стенде Исполнителя.

  1. Срок действия, изменение и расторжение Договора

9.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и заканчивается по выполнению сторонами обяза­тельств по договору. Срок действия Договора не может превышать сроков службы овеществленных результатов услуг.

9.2. Изменения условий настоящего Договора возможны только путем составления письменного Дополнительного соглашения и его подписания всеми сторонами Договора.

9.3. Расторжение договора возможно по факту выполнения Сторонами всех обязательств по Договору, по инициативе Потребителя, по обоюдному согласию Сторон путем направления письменного предложения о расторжении Договора, в соответствии с пунктом 5.3 и 3.3.4 Договора, либо в спорных случаях – через суд согласно законодательству РФ.

  1. Реквизиты сторон:


Исполнитель: ООО «ДентАли»                                                       Заказчик:
ООО «САРКИСЯН И КО»

298312,Республика Крым, г. Керчь,                                              ________________________________

ул. Шевякова, д. 23а, этаж 1                                                            ________________________________

ОГРН 1179102012650                                                                         _________________________________

ИНН/КПП 9111023105 /911101001                                                    _________________________________

р/с 40702810341020000786                                                                _________________________________

РНКБ (ПАО) г. Симферополь БИК 043510607

Кор счет 30101810335100000607                                                       _________________________________

Генеральный директор __________А.М.А.Джалал

М.п.

 

 

 

 

Информированное добровольное согласие на виды

медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных

видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают

информированное добровольное согласие при выборе врача

и медицинской организации для получения первичной

медико-санитарной помощи

 

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

«__» _________________________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо

законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,

включенные  в  Перечень  определенных  видов  медицинских  вмешательств, на

которые  граждане  дают  информированное  добровольное  согласие при выборе

врача  и  медицинской организации для получения первичной медико-санитарной

помощи,  утвержденный  приказом  Министерства здравоохранения и социального

развития  Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован

Министерством  юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее —

Перечень),  для  получения  первичной  медико-санитарной помощи / получения

первичной  медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого

я являюсь (ненужное зачеркнуть) в

__________________________________________________________________________.

(полное наименование медицинской организации)

 

Медицинским работником ____________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской

помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств,

их  последствия,  в  том  числе  вероятность  развития  осложнений, а также

предполагаемые  результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что

я  имею  право  отказаться  от  одного  или  нескольких  видов  медицинских

вмешательств,  включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения,

за  исключением  случаев,  предусмотренных  частью 9 статьи 20 Федерального

закона  от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в

Российской  Федерации»  (Собрание  законодательства  Российской  Федерации,

2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

 

Сведения  о  выбранных  мною  лицах, которым в соответствии с пунктом 5

части  3  статьи  19  Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об

основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана

информация   о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  лица,  законным

представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

 

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

 

___________ _______________________________________________________________

(подпись)    (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

 

___________ _______________________________________________________________

(подпись)                  (Ф.И.О. медицинского работника)

 

«__» __________________ г.

(дата оформления)

 

Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных

в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,

на которые граждане дают информированное добровольное согласие

при выборе врача и медицинской организации для получения

первичной медико-санитарной помощи

 

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

«__» _________________________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо

законного представителя)

при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в

___________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь  от  следующих  видов  медицинских  вмешательств,  включенных в

Перечень  определенных  видов медицинских вмешательств, на которые граждане

дают  информированное  добровольное согласие при выборе врача и медицинской

организации  для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный

приказом  Министерства  здравоохранения  и  социального развития Российской

Федерации  от  23  апреля  2012  г.  N  390н (зарегистрирован Министерством

юстиции  Российской  Федерации  5  мая  2012  г.  N  24082)  (далее  — виды

медицинских вмешательств):

___________________________________________________________________________

(наименование вида медицинского вмешательства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Медицинским работником ____________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в  доступной  для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от

вышеуказанных  видов  медицинских  вмешательств,  в  том  числе вероятность

развития  осложнений  заболевания  (состояния).  Мне  разъяснено,  что  при

возникновении  необходимости  в  осуществлении  одного или нескольких видов

медицинских  вмешательств,  в отношении которых оформлен настоящий отказ, я

имею  право  оформить  информированное  добровольное  согласие на такой вид

(такие виды) медицинского вмешательства.

 

___________ _______________________________________________________________

(подпись)    (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

 

___________ _______________________________________________________________

(подпись)                  (Ф.И.О. медицинского работника)

 

«__» __________________ г.

(дата оформления)