Договор на оказание платных медицинских услуг

ДОГОВОР

на оказание платных медицинских услуг

г. Керчь «_____» _________ 2026г.

Индивидуальный предприниматель Джалал Али Мунир Абдулхалик, действующего на основании лицензии № Л041-01177-91/01109521 от 27 марта 2024 г., выдана Министерством здравоохранения Республики Крым (295015, Республика Крым, г. Симферополь, пр.Кирова, 1, тел. 8 800 733 33 12) сроком действия «бессрочно», ссылка на сведения содержащиеся в электронных реестрах лицензий: www.dentali-klinika.ru, (на осуществление медицинской деятельности при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: сестринскому делу, рентгенологии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранении и общественному здоровью; ортодонтии; стоматологии детской; стоматологии ортопедической; стоматологии терапевтической) именуемое в дальнейшем «Исполнитель», адрес юридического лица 298300,Республика Крым, г. Керчь, пер.Ломаный , д. 10, адрес места осуществления медицинской деятельности, Республика Крым, 298300 г. Керчь, ул. Шевякова, д. 23а, , ИНН 910225966041,свидетельство о присвоении ОГРНИП 32191120047940 от 18.05.2021 г., в лице Джалал Али Мунир Абдулхалик, с одной стороны, и Гражданин _________________________________________________________________________________________________________________ именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

Предмет договора

1.1 Исполнитель обязуется, при наличии медицинских показаний и организационно-технических возможностей, оказать платные медицинские услуги Пациенту в соответствии с перечнем видов медицинской деятельности, разрешенных лицензией.

1.2 Настоящий договор обеспечивает реализацию прав Пациента на получение платных медицинских услуг в ИП Джалал Али Мунир Абдулхалик в соответствии с ППРФ от 30 мая 2026 г. № 659 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» и ФЗ N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Условия и сроки предоставления платных медицинских услуг

2.1 Основанием для предоставления платных медицинских услуг является добровольное желание Пациента получить медицинские услуги за плату.

2.2. Лечащий врач Исполнителя, назначаемый по выбору пациента, в соответствии с медицинскими необходимостью и возможностями и/или желанием Пациента, после предварительного собеседования и осмотра Пациента, устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты лечения, последствия лечения и предполагаемые результаты, степень риска лечения и возможные осложнения, информирует об этом пациента, в том числе о необходимости соблюдений рекомендаций и лечебно-охранительного режима, получает его Информированное добровольное согласие (Приложение к настоящему договору), вместе с Пациентом составляет План лечения (в виде отдельного Приложения к настоящему договору либо в виде таблицы в Информированном добровольном согласии). Перед подписанием настоящего договора Пациент получил информацию о медицинских работниках, отвечающих за предоставление соответствующих платных медицинских услуг (профессиональном образовании и квалификации).

2.3. После предоставления Пациенту информации, указанной в п. 2.2. настоящего договора, и подписания Пациентом Информированного добровольного согласия(ий), стороны заключают настоящий Договор, затем Пациенту проводится комплекс диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с Планом лечения.

2.4 Срок оказания Услуг зависит от состояния здоровья Пациента, периода, необходимого для изготовления стоматологического изделия и графика работы врача и указывается в Плане лечения.

2.5. Перечень и стоимость оказываемых медицинских услуг указываются в Плане лечения.

2.6. Стороны согласовали, что План лечения является приблизительной сметой на оказание платных медицинских услуг. Стоимость услуг может быть увеличена только при выявлении обстоятельств, указанных в п. 4.3 настоящего договора, после предварительного уведомления Пациента и получения его согласия. По требованию Пациента (Заказчика) или Исполнителя составляется твёрдая смета, которая является неотъемлемой частью настоящего договора.

Права и обязанности сторон

3.1 Исполнитель обязуется:

3.1.1. Оказать медицинские услуги в соответствии с индивидуальными медицинскими показаниями и пожеланиями Пациента, согласованными в информированном добровольном согласии и других приложениях к настоящему договору.

3.1.2. Обеспечить соответствие предоставляемых медицинских услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.

3.1.3. После информирования Пациента о возможности и сроках ожидания получения медицинской помощи в гарантированном объеме, оказываемом без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, предоставить подробную информацию о предоставляемых медицинских услугах в соответствии со ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», плане и стоимости лечения. При изменении плана и стоимости лечения проинформировать об этом Пациента и предоставить дополнительные услуги с его согласия.

3.1.4. В случае если настоящий договор заключён Заказчиком в пользу Пациента, письменное согласие на оказание услуг в объёме, превышающем объём выполняемого стандарта медицинской помощи, а также на изменение стоимости лечения оформляется подписями Пациента и Заказчика.

3.2 Пациент обязан:

3.2.1. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, в том числе: соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период временной нетрудоспособности, соблюдать правила поведения пациента в медицинской организации, выполнять назначения лечащего врача; сообщать необходимые сведений о своем состоянии здоровья; соблюдать режимы гигиены, питания и ухода за ротовой полостью после проведения процедуры, в том числе указанные в Памятке пациента, являться на прием в соответствии с врачебными назначениями, на контрольные и профилактические осмотры.

3.2.2. После предоставления ему информации, указанной в п. 3.1.3, ознакомиться и подписать Информированные согласия на оказание медицинских услуг, План лечения и другие Приложения к настоящему договору, Медицинскую карту пациента, ознакомиться с Положением о гарантийных обязательствах и сроках службы при оказании платных медицинских услуг.

3.2.3. Явиться на прием к врачу за 10 мин. до назначенного времени.

3.2.4. Во время наблюдения и лечения не использовать препараты, назначенные специалистами других лечебных учреждений, без уведомления лечащего врача Исполнителя.

3.2.5. В случае изменения состояния здоровья, связанного, с точки зрения Пациента, с проведенными Исполнителем медицинскими манипуляциями, немедленно сообщить об этом лечащему врачу, и, в случае необходимости, прибыть на консультацию и лечение к Исполнителю.

3.2.6. При отказе от продолжения лечения у Исполнителя, в том числе неявке на планируемый прием в течение одного месяца без уважительных причин, Пациент обязан письменно уведомить об этом и расторгнуть договор, предварительно оплатив фактически понесенные затраты исполнителя.

3.2.7. После завершения оказания услуг подписать Акт сдачи-приемки выполненных услуг.

3.2.8. Оплатить стоимость оказанных стоматологических услуг в соответствие с разделом 4 настоящего договора.

3.3 Исполнитель имеет право:

3.3.1. Изменять по медицинским показаниям план, объем и стоимость лечения с согласия пациента.

3.3.2. Направлять Пациента в медицинские учреждения или привлекать для консультаций специалистов из них для проведения дополнительных методов исследования, включая рентгенологические и другие необходимые диагностические мероприятия, которые осуществляются за отдельную плату.

3.3.3. Установить гарантийные обязательства на оказанные услуги в соответствии с Положением о гарантийных обязательствах, Информированным добровольным согласием и/или Гарантийным паспортом (Приложение к настоящему договору), при этом Исполнитель имеет право ограничить или отменить гарантийные обязательства, в соответствии с Положением о гарантийных обязательствах, в том числе в случаях неявки на очередной профилактический осмотр, а также в случаях:

3.3.3.1. нарушении пациентом п. 3.2.5. а также п.п. 3.2.1, 3.2. настоящего договора, кроме случаев, когда пациент надлежаще известит Исполнителя о своем желании обратиться в другое лечебное учреждение с целью устранения недостатков оказанных исполнителем медицинских услуг и обеспечит присутствие врача исполнителя при первом приеме пациента в другом лечебном учреждении.

3.4 Пациент имеет право:

3.4.1. По письменному заявлению получать, после исполнения настоящего договора, без взимания дополнительной платы копии и выписки из медицинской документации, отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в срок, установленный законодательством Российской Федерации.

3.4.2. Отказаться от услуг Исполнителя при условии полной оплаты выполненных последним услуг.

Порядок оплаты

4.1 Пациент производит оплату медицинских услуг кассиру-регистратору, который выдает кассовый чек на руки Пациенту в соответствии с действующим Прейскурантом Исполнителя на день оказания услуг.

4.2. Стоимость медицинских услуг согласуется с Пациентом при составлении Плана лечения. С согласия Пациента производится 100% предоплата оказанных услуг, либо оплата после фактического оказания услуги в размере ее 100% стоимости в соответствии с Планом лечения, если иное не предусмотрено Планом лечения.

4.3. В процессе лечения могут выявляться непрогнозируемые скрытые патологии, обнаруживаемые после начала лечения и требующие обязательного изменения Плана лечения, в результате чего, по согласованию с Пациентом, избирается новый План лечения, при этом общая стоимость лечения, с согласия Пациента, может изменяться. Окончательные взаиморасчеты проводятся по фактическому объему оказанных пациенту услуг.

4.4. При неоплате пациентом стоимости оказанных медицинских услуг, за каждый день просрочки с момента полного выполнения Исполнителем медицинских услуг, Пациент оплачивает пени в размере 0,5% стоимости неоплаченных медицинских услуг.

Ответственность сторон

5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с текущим разделом настоящего договора. В случаях, неурегулированных данным разделом, стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

5.2. Стороны договорились о том, что надлежащим исполнением обязательств по настоящему договору является качественное выполнение согласованных (в настоящем договоре и всех его приложениях) медицинских услуг, а не достижение субъективного ожидаемого пациентом результата лечения.

5.3. В случае невозможности исполнения обязательств по вине Пациента (невыполнение рекомендаций врача, неявка на прием, отказ от следования плану лечения, отказ от наблюдения за результатами лечения (профилактические приемы и профессиональная гигиена зубов), Пациент самостоятельно несет ответственность за последствия прекращения или изменения лечения по инициативе пациента.

5.4. В случае неблагоприятного исхода лечения в связи с общим состоянием соматического здоровья пациента, а также в случаях возникновения предполагаемых осложнений или наступлении нежелательных результатов, недостижения ожидаемого пациентом субъективного результата от лечения, возможность возникновения которых была указана и согласована с пациентом при получении Информированного добровольного согласия на оказание платных медицинских услуг и/или иных Приложениях к настоящему договору, Исполнитель перед Пациентом несет ответственность в случае возникновения иных особенностей, не оговоренных в настоящем договоре и его приложениях, а также в случае вины Исполнителя.

Порядок разрешения споров

6.1. В случае возникновения разногласий между Исполнителем и Пациентом по вопросу качества оказанных услуг, заявление (жалоба, претензия) Пациента рассматривается Врачебной Комиссией Исполнителя, при необходимости, с привлечением сторонних специалистов. Жалобу (претензию) пациент может направить на электронную почту клиники: klinika.dentali@yandex.ru , также может направить на почтовый адрес 298300,Республика Крым, г. Керчь,ул. Шевякова, д. 23а, этаж 1 или лично путем обращения в регистратуру Исполнителя.

6.2. Понимая субъективность оценки эстетического и косметического результатов медицинских услуг, стороны договорились проводить оценку результатов не ранее сроков, указанных в Информированном согласии на оказание платных медицинских услуг, путем оценки результатов на совместном заседании Пациента и Врачебной Комиссии Исполнителя.

6.3. Пациент, при желании обратиться в другое лечебное учреждение с целью устранения недостатков оказанных исполнителем медицинских услуг, обязуется обеспечить присутствие врача исполнителя при первом приеме пациента в другом лечебном учреждении.

6.4. При не достижении согласия сторон, споры разрешаются в соответствии с действующим законодательством РФ.

Прочие условия

7.1.Содержание, сроки и объем лечения согласовываются сторонами и отражаются в медицинской карте.

7.2. До заключения настоящего договора, Пациент информирован(а) о необходимости соблюдения рекомендаций врача, в том числе о том, что несоблюдение рекомендаций врача, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемых платных медицинских услуг, повлечь за собой невозможность их завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья и эстетическом результате медицинских услуг. Пациент уведомлен о необходимости соблюдения режима, в том числе определенного на период его временной нетрудоспособности, и правил поведения пациента в медицинской организации. Уведомление дано в соответствии с ч. 3 ст. 27 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

7.3. Подписывая настоящий договор, Пациент управомочивает Исполнителя, при необходимости, провести оценку качества и эстетического результата оказанных Пациенту медицинских услуг, разрешая при этом передачу внешним врачам, проводящим оценку качества, информации о состоянии своего здоровья, содержащейся в медицинской карте. При этом Исполнитель обязуется предупредить последних о необходимости соблюдения врачебной тайны.

7.4. Все приложения, указанные в настоящем договоре, в том числе перечисленные в п. 3.2.2 настоящего договора, рассматриваются сторонами как неотъемлемые составные части настоящего договора.

7.5. Стороны пришли к соглашению о том, что собственноручная подпись и факсимильная подпись уполномоченного подписывать настоящий Договор лица имеют равную юридическую силу на настоящем Договоре и его Приложениях.

7.6. Я даю согласие / отказываюсь (ненужное зачеркнуть) от передачи СНИЛС и моих медицинских данных в Единую государственную информационную систему здравоохранения (ЕГИСЗ).

7.7. Я даю согласие на открытую видеосъемку в целях обеспечения прав пациентов при оказании медицинских услуг, путем установки видеокамер, направленных на рабочие места медицинских работников с целью осуществления контроля качества медицинских услуг. Используется система видеонаблюдения в соответствии с Положением о видеонаблюдении в стоматологической клинике «ДентАли» ИП Джалал А.М.А.. Дата начала ввода в эксплуатацию системы видеонаблюдения: 13 февраля 2024 года утверждено приказом № 11 от 13.02.2024 г.

7.8. Изменение и расторжение договора.

7.8.1. Изменения условий настоящего договора оформляются дополнительным соглашением сторон в письменной форме, за исключением изменения плана и стоимости лечения, которое производится в порядке п. 3.3.1 и п. 4.3 настоящего договора с согласия Пациента.

7.8.2. Пациент (Заказчик) вправе отказаться от исполнения настоящего договора до окончания оказания услуг, оплатив Исполнителю фактически понесённые им расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

7.8.3. Исполнитель вправе отказаться от исполнения настоящего договора в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, за исключением случаев оказания медицинской помощи в экстренной форме.

7.8.4. Договор прекращается также в случаях, предусмотренных п. 3.2.6 и п. 3.4.3 настоящего договора.

Срок действия договора

8.1 Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и заканчивается по выполнению сторонами обязательств по договору в момент подписания Акта выполненных работ по завершению выполнения Плана лечения.

8.2 Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

Реквизиты сторон

Индивидуальный предприниматель

Джалал Али Мунир Абдулхалик

«ПАЦЕНТ»_______________________________________________

Юр. адрес: 298300,Республика Крым, г. Керчь, пер.Ломаный , д. 10

Адрес места осуществления медицинской деятельности: Республика Крым, 298300 г. Керчь, ул. Шевякова, д. 23а

ОГРНИП 2191120047940, ИНН 910225966041

Паспорт серия ___________________ № _________________ выдан __________________________________________________________

«____» ____________ __________г.

Моб. тел.:__________________________________________________

Адрес места жительства: _____________________________________________________________

E-mail (при наличии): ________________________________________

«ИСПОЛНИТЕЛЬ» __________________

^{Подпись}

«ПАЦИЕНТ» ______________________________________________

^{ФИО полностью, подпись}

Информированное добровольное согласие на виды

медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных

видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают

информированное добровольное согласие при выборе врача

и медицинской организации для получения первичной

медико-санитарной помощи

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

«__» _________________________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо

законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,

включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на

которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе

врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной

помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального

развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован

Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее —

Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения

первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого

я являюсь (ненужное зачеркнуть) в

__________________________________________________________________________.

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником ____________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской

помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств,

их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также

предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что

я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских

вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения,

за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального

закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в

Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации,

2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5

части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об

основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана

информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным

представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

___________ _______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

___________ _______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

«__» __________________ г.

(дата оформления)

Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных

в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,

на которые граждане дают информированное добровольное согласие

при выборе врача и медицинской организации для получения

первичной медико-санитарной помощи

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

«__» _________________________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо

законного представителя)

при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в

___________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в

Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане

дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской

организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской

Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством

юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее — виды

медицинских вмешательств):

___________________________________________________________________________

(наименование вида медицинского вмешательства)

___________________________________________________________________________

Медицинским работником ____________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от

вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность

развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при

возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов

медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я

имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид

(такие виды) медицинского вмешательства.

___________ _______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

___________ _______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

«__» __________________ г.

(дата оформления)